这两天又收治一个老患者,之所以说是老患者,因为他是10年前行第一次肝癌切除手术,术后也坚持复查。因为疗效好,心理也就放松了许多,复查的时间也就一再的拉长,最后变成一年复查一次。复查变成了健康体检!我们说健康体检一年一次是可以的,也是现在大多人、单位所采取的措施,效果也是非常好!但是对于既往有肝癌手术病史的患者来说,这个复查时间间隔有点不合适的。做为一名医生,通过和许多患者交流,我深知每次到医院就诊复查,患者包括家人内心都是有点忐忑的,这个完全可以理解。但是恶性肿瘤有它特定的生物学行为,你不重视它,它就会出来咬人。常规建议:肝癌的术后复查,哪怕是早期的小肝癌,预后好,也建议复查间隔时间最长不要超过3个月!这样即便有新问题发生,早发现早治疗,预后一样好!发现的较晚,尤其一旦错失手术机会,预后就大不一样了!
“医生你好,麻烦你看片子,家里医生说我肝脏上长了个血管瘤,位置不太好,不能做手术,否则就帮我开刀了,你看能不能在你这做?”这是门诊经常遇见的情况。今天就和大家聊聊肝脏血管瘤。肝脏血管瘤,肝脏最常见的良性肿瘤之一!随着社会生活水平的提高,人们对健康的关注也达到了空前的高度,不是有一句话吗:有什么都不能有病!得益于健康体检的普及,肝脏血管瘤的检出率也就越来越高,前来咨询的人也呈现出明显上升的趋势。如何发现血管瘤?上腹部超声检查是健康体检最常使用的影像技术,肝脏血管瘤在超声上表现为高回声,内部呈筛网状。超声检查比较主观,也有的描述为肝脏占位、低回声、性质待定的肿块等等,检查结果末尾再加一句肝血管瘤可能,建议CT或MRI进一步检查。许多人拿到报告后吓坏了,任谁都害怕生病,还在肝脏上。如何明确诊断?血管瘤虽是最常见的良性肿瘤,但不是一张超声报告就可以的,一定要明确诊断才能放心。从影像学角度,如果你的体检报告提示肝脏血管瘤可能,不要担心,到就近医院(最好有肝胆外科、至少要有普外科)在约一个肝脏增强磁共振(MRI)检查。因血管瘤在MRI上表现更易于明确诊断。明确是血管瘤,那就放心了,如果不是,那就要带着片子看专科医师。临床做工作中,我曾接诊过这样的患者:20多岁的年轻女性,来我这就诊前2年就于外院查发现肝脏血管瘤、多发。医生建议随访观察,一直超声复查,因为越来越大、病灶也增多了,才在父亲的陪伴下来我院就诊。当时看了她既往的超声报告,还是建议她做个MRI检查再看。待片子做出来就发现之前误诊了,肝脏多发肿瘤,但不是血管瘤,也不是恶性程度很高的肿瘤,否则也没法平安随访2年。后面就安排住院、手术,术后病理诊断肝脏内分泌肿瘤。手术后到现在已5年,随访情况很好,孩子都会打酱油了。很开心!正所谓“尺有所短、寸有所长”,我的建议是只要怀疑血管瘤,一定要至少两种影像学检查确诊才能放心。血管瘤的治疗?那是不是一发现就血管瘤就要手术?答案是否定的。如前所述,血管瘤是良性的,女性多见,不会自发破裂,也不会发生恶变。记得刚参加工作的时候,在上级医生的带领下,临床接诊肝脏血管瘤,不论大小,基本采取手术治疗,随着对这个疾病的认识越来越深刻,现在接诊血管瘤患者,几乎都建议定期复查随着即可。那你可能要问,怎么良性的还是要手术?万事总有特例,有些人还是要手术,有两方面原因。一是心理因素,有些患者心理承受力较差,一旦知道自己肝脏上长了个瘤子,吃不香睡不着。可能反复看了好多家医院,找专家、找熟悉的医生,就想知道最好的治疗方案,哪怕有一个人说可以手术,那就一定是最好的。从生物心理学角度,最终还是选择了手术切除。还有一种情况就是肿瘤长得很大,已经严重影响患者的生活、工作。关注我们上海东方肝胆外科医院的朋友可能都知道,我们敬爱的吴孟超院士曾经实施过一例可能是全球报道最大的血管瘤切除,患者是一位安徽的农民,肿瘤占据腹腔,严重影响正常生活。术后恢复也是非常好。综上所述,如果你在体检时超声发现血管瘤,不要紧张,到肝胆专科医生就诊。多数情况下只要定期随访观察即可。如想了解更多,也欢迎添加我个人线上工作站,为你答疑。上海的疫情又到了一个特殊时段,今天开始浦东、浦西开始分而治之,希望疫情早点结束,大家都恢复正常学习生活。祝各位读者心想事成、万事如意!
这两天可能是受疫情的影响,网络平台咨询的患者较平时多了起来。连续接诊了几个咨询抗病毒治疗的患者,想想可能有些患者虽然到医院正规就诊,但是平时复查、随访的情况不理想,时间一长,好多医生交待的问题都抛到九霄云外了!考虑一下,结合用药指南,给大家一点指导。我是肝胆外科医生,侧重点是肝胆系统恶性肿瘤患者的线上咨询。在2019版乙肝抗病毒治疗用药指南之前,使用抗病毒药物都是内科患者居多,往往医生告诉你几点:HbsAg(+)、HBV-DNA是否大于105、肝功能转氨酶是否超过正常值2倍以及年龄是否大于30岁。这其中可能不同医生还有不同的说法,就像有的患者说的,看不同的医生最后不知该不该用药了,糊涂了。2019版出来以后,参考的问题简单了,也是我要和大家说的重要几条指导意见:1、只要有乙肝HBV-DNA阳性(高于参考值)和转氨酶异常,就建议抗病毒治疗。2、对于有的乙肝患者,如果家族中有肝硬化或肝癌患者,就属于高危人群,年龄大于30岁、HBV-DNA阳性,即使转氨酶正常,也建议积极抗病毒治疗。3、对于HBV相关肝细胞癌患者和胆道系统恶性肿瘤患者,只要HbsAg(+)就建议抗病毒治疗。另外要强调的是,在治疗过程中,一定要注意复查、随访,根据肝、肾功能以及HBV-DNA复查结果,有些患者还需要更换治疗药物。上海这两天疫情有波动,在家时间也较以前多了一些,写点东西,希望能帮到大家!希望疫情早点结束,也祝读者身体健康,万事如意!
前两天刚写了一点胆囊结石胆囊炎的事,接着就接诊了一个很棘手的病例。说是棘手,不是很紧急、很难处理,而是感觉很难过。我们单位从老一辈专家教授开始就很反感“意外胆囊癌”的提法,因为没有那么多意外,所谓意外可能更多的是术前检查不够、术中诊断不清或是过于自信,术后亡羊补牢不及时。这个患者10天前在当地医院做了腹腔镜胆囊切除手术,据说是发现胆囊结石也很长时间了,总觉得平时也没什么不舒服,也就不想做手术,更没有定期到专科门诊随访。直到10天前就诊当地医院手术,腹腔镜胆囊切除,据说手术很顺利,术后观察2天就出院回家了,术后1周左右病理诊断出来了:胆囊腺癌,切缘阳性;医院通知家属,患者可能需要在入院手术。家里人顿时慌神了,也没心思忙过节的事情了,经我以前的老病人介绍赶忙带着资料来院就诊。简单了解了一下病情,术前相关的影像学检查资料也看了,关键是病理报告的描述,感觉是很糟糕,因为病理科医生描述了破碎的胆囊,胆囊颈部病变以及切缘阳性。因为是事后推理,也不要做事后诸葛亮,现在的问题是建议患者积极行二次手术,当然少不了肝脏部分切除、淋巴结清甚至要考虑肝外胆管切除、胆管空肠吻合。手术创伤还是巨大的,预后还是个未知数,但一定不是慢性胆囊炎了。我在想,如果这个患者是在我们这做的手术,会是同样的结果吗?我们有什么不一样的处理方式吗?是的,自老一辈专家教授针对胆囊的手术,一向是慎之又慎,虽说不能做到术中百分百诊断明确,但是,术中冰冻病理该做的一定要做,尤其术前影像学检查胆囊壁有明显的不规则增厚、术中是有怀疑的时候。再有就是做腹腔镜胆囊切除手术,术中一定注意保护胆囊的完整性,取胆囊的时候同样要用标本组织袋,保护标本,更保护切口。同样,有的时候炎症重无法保证,但是该中转的时候就尽快中转,因为这些理念、这些动作有可能给患者带来不一样的疾病预后。要知道,手术切除是唯一有可能根治胆囊癌的治疗手段,而胆囊癌的预后又是那么糟糕。在此,我也科普一下,不要总是凭着一张超声检查报告就去做胆囊手术,至少MRCP是需要的,少一些胆道损失的发生;超声发现胆囊壁不规则增厚甚至占位,增强CT做一个,少一些“意外”的发生,对手术方式的选择有很大的帮助。归根结底,还是要让我们的患者获益。
现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好,是最容易让病人接受的观念,因为既能“成功保胆”又能清除结石,似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或
“神药”程序性死亡蛋白1免疫监测点抑制剂(PD-1靶向单抗)治疗癌症(包括原发性肝癌)2017年6月24日国际权威杂志《柳叶刀》公布了一项由美国、西班牙、中国(台湾、香港)、日本、韩国、德国、新加坡等多个国家参加的一项多中心研究成果:用3mg/kg纳武单抗(nivolumab,百时美施贵宝公司)治疗晚期肝癌的客观反应率是20%,而且副作用(主要包括类天疱疮、肾上腺皮质功能减退、肝功能紊乱等)是在可接受的范围(Lancet.2017 Jun 24;389(10088):2492-2502)。随后,纳武单抗(nivolumab,Opdivo,又称O药)在用于黑色素瘤、非小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、结直肠癌、肾癌治疗之后,又被美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗曾经接受索拉菲尼(多吉美,拜耳公司)的肝癌患者 (2017年9月22日)。2017年11月2日,百时美施贵宝向中国药品监督局提交上市申请,预计将在今年上半年正式登陆中国市场。程序性死亡蛋白1免疫监测点抑制剂(PD-1靶向单抗)之所以被称为“神药”主要是因为其对多种肿瘤发挥的神奇治疗作用:黑色素瘤治愈率50-70%;非小细胞肺癌有效率40%;肝癌有效率20%......。“神药”来了,觉得有必要向病友们简要介绍PD1靶向抗体的常识。一、PD-1抗体的作用原理T细胞是我们机体抗肿瘤免疫系统的主力军,但是狡猾的癌细胞常产生相关的突变,逃避T细胞的攻击。PD-1单抗能够抑制PD-1/PD-L1信号通路,使得T细胞能重新识别、攻击并杀死癌细胞。二、PD-1单抗的各种牌子全球现有5个PD-1/PD-L1类药物批准上市,分别是Opdivo(BMS,2014/12/22)、Keytruda(默沙东,2014/9/4)、Tecentriq(罗氏,2016/5/18)、Imfinzi(阿斯利康,2017/5/1)、Bavencio(默克/辉瑞,2017/5/9)。国内医药公司也在快速跟进,恒瑞医药、信达生物、君实生物、百济神州等十余家药企同类产品PD-1/PD-L1类药物已完成或正在进行临床研究,预计也将不久被批准入市。三、PD1抗体获批的适应症目前获批适应症:黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈癌、肾细胞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、结直肠癌、胃癌、肝细胞癌。适应症可能会随着临床试验结果的公布而逐渐扩大。2017美国临床肿瘤学会年会(ASCO)报道的BMS公司Opdivo在各类肿瘤治疗试验包括:肝细胞癌的试验结果:未用过索拉菲尼的80位患者客观缓解率达到23%,疾病控制率达到63%,40%的患者病情稳定超过6个月,一年生存率为73%。曾用过索拉菲尼治疗的182位患者客观缓解率为16%-19%,一年生存率为58%-60%。使用Opdivo单药治疗,客观缓解率达到20%,为标准治疗药物索拉菲尼的10倍。膀胱癌的临床试验结果:明显改善部分膀胱癌患者的生活质量。宫颈癌、阴道癌、外阴癌的临床试验结果:有效率是20.8%,疾病控制率高达70.8%。头颈鳞癌的临床试验结果:有效率为化疗(甲氨喋呤、多西他赛或西妥昔单抗)的2倍,18个月的生存率是化疗的2.5倍,严重不良反应少一半。鼻咽癌的临床试验结果:有效率约为20.8%,疾病控制率为45.8%。四、PD-1使用注意事项有以下病史,请慎重使用pd1抗体:异体器官移植或异体骨髓移植;免疫系统疾病:如克隆恩病,溃疡性结肠炎,红斑狼疮等;已知人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性检测病史或已知获得性免疫缺陷综合症(AIDS);有严重的心脏/肺部/肾脏/肝癌的疾病;病毒性肝炎活动期;怀孕和哺乳;卧床不起、生活不能自理、或者仅能能部分自理者。五、PD-1抗体常见副作用1.最严重的副作用是间质性肺炎,发生率在3%以下;2.胃肠道方面(结肠炎);3.肝部问题(肝炎),肝功能紊乱等;4.激素异常:甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能减退等;5.肾脏问题,包括肾炎和肾衰竭;6.皮肤方面:皮疹、类天疱疮;7.脑部炎症(脑炎);8.其他脏器问题,这些症状可能包括:乏力等六、判断PD-1是否有效的办法PD-1抗体目前价格昂贵,临床试验的结果显示其仅对部分或一小部分肿瘤病人有效。如何在使用前预判其抗肿瘤的效果仍是个难题。有几个指标可以供治疗参考,如PDL1表达、微卫星不稳定和错配修复基因表达、肿瘤突变负荷等。因此建议病友们找专业的有经验的医生进行咨询,获取专业的治疗建议,把可能的伤害降到最低,争取收获PD-1抗体最大治疗效益。祝病友们早日恢复健康!本文系施国明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。